Prof. Dr. Şadıman Kıykaç Altınbaş
1. Genel
Veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. ve 13. maddeleri uyarınca yapılacak başvuruların en kısa sürede, etkin ve kapsamlı bir şekilde değerlendirilebilmesi ve sonuçlandırılabilmesi amacıyla işbu Başvuru Formu, veri sorumlusu sıfatıyla Prof. Dr. Şadıman Kıykaç Altınbaş (“Veri Sorumlusu”) tarafından hazırlanmıştır.
2. Başvuru Yöntemi
KVKK’nın 11. ve 13. maddeleri ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca, KVKK’nın uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi aşağıdaki yöntemlerden biriyle Veri Sorumlusuna iletebilirsiniz:
- Bizzat başvuru: İşbu Başvuru Formu’nu doldurup ıslak imzalı olarak, kimliğinizi tespit edici belge ile birlikte Kızılırmak Mah. Dumlupınar Bulv. No: 3 Next Level Ofis A Blok Kat: 14 No: 69, 06510 Çankaya/Ankara adresine elden teslim ederek,
- Posta yoluyla: İşbu Başvuru Formu’nu doldurup ıslak imzalı olarak Kızılırmak Mah. Dumlupınar Bulv. No: 3 Next Level Ofis A Blok Kat: 14 No: 69, 06510 Çankaya/Ankara adresine iadeli taahhütlü posta veya noter aracılığıyla göndererek,
- Elektronik ortamda: İşbu Başvuru Formu’nu güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalayarak ya da daha önce Veri Sorumlusuna bildirdiğiniz ve kayıtlarımızda bulunan elektronik posta adresinizden [email protected] adresine göndererek.
Posta veya elektronik posta yoluyla yapılan başvurularda zarfın üzerine ya da e-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir.
3. Veri Sahibine İlişkin Bilgiler
Başvurunuzla ilgili gerekli araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi için aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz doldurmanız gerekmektedir:
| Ad Soyad | |
| T.C. Kimlik No / Pasaport No (yabancı uyruklular için uyruk ve pasaport no) | |
| Tebligat Adresi | |
| Telefon | |
| Elektronik Posta |
Yukarıda sunduğunuz kişisel verileriniz, yalnızca işbu Başvuru Formu’nun değerlendirilmesi, sonuçlandırılması ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla işlenmektedir.
Veri Sorumlusu ile ilişkiniz: Uygun olan seçeneği işaretleyiniz.
☐ Hasta ☐ Hasta yakını
☐ Ziyaretçi ☐ Çalışan / Çalışan adayı
☐ İş ortağı ☐ Diğer: ………………………………
☐ Veri sorumlusu ile ilişkim başvuru tarihi itibarıyla devam etmektedir.
☐ Veri sorumlusu ile ilişkim …… / …… / ………… tarihi itibarıyla sona ermiştir.
4. Veri Sahibinin Talepleri
KVKK’nın 11. maddesi kapsamında talep etmek istediğiniz konuyu/konuları aşağıdaki tabloda işaretleyiniz. Talebinize ilişkin bilgi ve belgeleri Başvuru Formu’na eklemeniz gerekmektedir.
| No | Talep Konusu | Seçiminiz |
|---|---|---|
| 1 | Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. | ☐ |
| 2 | Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum. | ☐ |
| 3 | Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. | ☐ |
| 4 | Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum. | ☐ |
| 5 | Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. (Düzeltilmesini istediğiniz bilgiyi ve doğrusunu gösteren belgeyi ekleyiniz.) | ☐ |
| 6 | Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bunların silinmesini veya yok edilmesini istiyorum. | ☐ |
| 7 | Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesi ya da silinmesi / yok edilmesi kapsamında yapılan işlemlerin, verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. | ☐ |
| 8 | İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonucun ortaya çıktığını düşünüyorum ve bu sonuca itiraz ediyorum. | ☐ |
| 9 | Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğradım ve bu zararın giderilmesini talep ediyorum. (Zararı gösteren belgeleri ekleyiniz.) | ☐ |
| 10 | Daha önce vermiş olduğum açık rızamı geri almak istiyorum. (Rızanızı geri aldığınız konuyu belirtiniz.) | ☐ |
Talebinize ilişkin açıklama ve varsa eklemek istedikleriniz:
5. Başvurunuza Yanıt Verilme Yöntemi
Başvurunuza verilecek yanıtın tarafınıza iletilme yöntemini seçiniz:
☐ Adresime posta yoluyla gönderilmesini istiyorum.
☐ Elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması hâlinde noter onaylı vekâletname veya yetki belgesi gereklidir.)
6. Başvurunun Değerlendirilmesi ve Beyan
Başvurunuz, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. Ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarife uyarınca ücret alınabilecektir.
Veri Sorumlusu, başvuru sahibinin kimliğini doğrulamak amacıyla ek bilgi ve belge talep edebilir. Başvurunun üçüncü bir kişi adına yapılması hâlinde, noter onaylı vekâletname veya yetki belgesi ibraz edilmelidir. Formda yer alan bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz başvuru yapılması hâlinde doğabilecek sorumluluk başvuru sahibine aittir.
Başvurunuzun reddedilmesi, verilen cevabı yetersiz bulmanız veya süresinde başvurunuza cevap verilmemesi hâllerinde; cevabı öğrendiğiniz tarihten itibaren otuz ve her hâlde başvuru tarihinden itibaren altmış gün içinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu’na şikâyette bulunabilirsiniz.
İşbu Başvuru Formu’nda yer alan bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, KVKK’nın 11. maddesi uyarınca yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda başvurumun değerlendirilmesini talep ettiğimi beyan ederim.
| Başvuru Sahibi (Ad Soyad) | |
| Başvuru Tarihi | |
| İmza |
